Plano de saúde: dê um fim às suas dúvidas

SÃO PAULO – Pouca gente sabe, mas o sistema de reembolso de despesas médicas deve ocorrer conforme está previsto no contrato. E só descobre que o ressarcimento não é o quanto imagina – ou, ainda, que nem sistema de reembolso o plano tem – quando precisa. Também sabe pouco sobre exclusões e coberturas.

Essas são informações que estão descritas nos contratos dos planos de saúde, um documento que não temos o hábito de ler previamente e com atenção. Com isso, ficamos cheios de dúvidas e nos sentindo lesados. Para deixar você um pouco menos confuso em relação ao que é permitido ou não no seu plano, preparamos este artigo especial para tirar as principais dúvidas relacionadas ao tema. Contudo, ainda é importante que você leia com atenção o contrato do seu plano.

Identifique a data do seu contrato Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 49 milhões de brasileiros possuem planos de saúde. Entretanto, isso não é garantia de bom atendimento. Pelo conTrário, o que vemos é um desequilíbrio entre o número de beneficiários e a rede credenciada, em função da demora na marcação de procedimentos.

Não é à toa que a quantidade de queixas também está em expansão, e um dos motivos é a falta de esclarecimento do consumidor sobre as cláusulas do contrato. Para que você saiba exatamente a que tem direito, observe a data de assinatura do seu contrato. Isso faz toda a diferença na hora de reivindicar seus direitos. Se ele foi assinado antes da lei dos planos de saúde, ou seja, antes de 1o de janeiro de 1999, você possui um plano antigo.

Nesse caso, vale o que está escrito no contrato e o que foi acordado com a operadora. Se a contratação aconteceu após essa data, você tem um plano novo. Aí, ficam valendo os direitos atuais dos planos de saúde, inclusive os mais recentes publicados pela ANS. Já os contratos de planos de saúde que são antigos, mas que foram adaptados à nova lei, possuem os mesmos direitos dos planos atuais. Além de migrar do seu plano antigo para um novo, você também pode fazer a portabilidade do seu contrato.

É a possibilidade de contratar um plano de saúde na mesma operadora ou em outra sem precisar cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, em caso de doenças preexistentes, desde que você já tenha cumprido os prazos no plano de origem. Informações sobre como solicitar a portabilidade. E também respostas para dúvidas sobre coberturas, reembolso, carências e outras.

Sem limites para internação
Existe um limite para a quantidade de exames pedidos pelo médico? Há um período máximo para a cobertura de internação? Descubra a resposta para essas e outras dúvidas de quem tem plano de saúde.

1- Qual a responsabilidade do corretor e da operadora do plano de saúde?
Existem vários tipos de responsabilidades do plano de saúde. Mas é sempre importante lembrar que o paciente está coberto pelo Código de Defesa do Consumidor. A hospitalização (como conseguir leitos e profissionais de saúde) é de responsabilidade dos planos de saúde, por exemplo. Por isso, a lei determina que, caso ocorra indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional.

O Supremo Tribunal de Justiça entende que as operadoras de planos de saúde são responsáveis pelos erros de um médico ou hospital da sua rede credenciada, assim como respondem pelos atos dos corretores. Embora as empresas aleguem que são profissionais autônomos, sem vínculo empregatício, é evidente que o corretor atua no interesse da operadora do plano de saúde. Ele intermedeia a celebração do contrato, se tornando um verdadeiro representante. Por isso, se você se sentir lesado, pode entrar com uma ação na Justiça contra a empresa e, se julgar necessário, também contra o corretor.

2 – A operadora pode cancelar meu plano?
Só existem duas situações em que os contratos de planos individuais ou familiares podem ser cancelados: em caso de fraude (como mentir sobre doenças preexistentes e emprestar a carteira do plano para outra pessoa) e diante do não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato. Assim, se no período de um ano, a soma dos dias de atraso no pagamento somarem 60, seu plano pode ser cancelado. Mas antes que isso aconteça, você deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Caso contrário, o rompimento unilateral é proibido. Se você possui um plano de saúde coletivo, o cancelamento pode ocorrer a qualquer momento.

3 – Como cancelar e rescindir meu plano de saúde?
Se você quiser cancelar o seu plano de saúde, pode fazer isso na hora que quiser. Basta enviar um pedido formal por escrito à operadora do seu plano. Lembre-se de enviar no sistema de carta registrada para garantir o recebimento. Ou, ainda, você pode cancelar pessoalmente levando ao escritório da operadora duas vias do pedido. Não cancele por telefone. E fique atento: as operadoras não podem cobrar qualquer tipo de taxa de rescisão de contrato, nem exigir fidelidade contratual mínima de um ano.

4 – Existe limite máximo para utilização de exames e internação?
Não existem limites para utilização de exames solicitados pelos médicos. Contudo, pode haver critérios de utilização já previstos pela ANS. Também não há limites de diária para internação, mesmo em leitos de UTI e CTI, assim como não há para consultas médicas e fisioterápicas e exames. As exceções são para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS. No caso de planos antigos, o Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação.

5 – Quem possui direito a acompanhante em caso de internação?
Os planos que dão direito a acompanhante em caso de internação são aqueles que já preveem isso em contrato. Contudo, menores de 18 anos têm garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente o acompanhante, assim como idosos com mais de 60 anos, segundo o Estatuto do Idoso.

6 – O que é compra ou redução de carência?
Quando você estiver insatisfeito com seu plano de saúde atual, poderá fazer uma troca de operadora. A nova operadora poderá aproveitar o tempo de contribuição do plano anterior e reduzir o tempo de carência no novo contrato. Assim, pode acontecer de você não precisar esperar todo o prazo de carência para realizar exames. Mas lembre-se de que ainda há a opção da portabilidade.

7 – É permitida a exigência de cheque caução?
Não. Nenhum prestador de serviço credenciado, cooperado ou referenciado às operadoras poderá cobrar cheque caução ou pagamento prévio para garantir o atendimento ao consumidor. Essa prática é considerada crime. Portanto, o prestador que cometê-la pode ser responsabilizado criminalmente. 

8 – O que é um plano adaptado?
É um plano antigo, assinado antes de 1^o de janeiro de 1999, e que foi adaptado à nova lei, possuindo, assim, os mesmos direitos dos planos atuais. Se você possui um plano antigo, a operadora é obrigada a garantir-lhe o direito de adaptar ou migrar seu contrato. Contudo, você não é obrigado a aceitar a proposta de migração enviada pela operadora, já que os custos com a mensalidade do plano costumam ser mais elevados.

9 – Como solicitar a portabilidade do meu plano de saúde?
Após verificar se você cumpre todos os requisitos (como estar em dia com o plano), acesse o Guia de Compatibilidade da ANS para saber quais planos o simulador irá dizer que são compatíveis com o seu atual. Imprima o relatório do Guia de Compatibilidade e leve, junto com a cópia dos três últimos boletos pagos e o comprovante de permanência no plano de origem, até a nova operadora. A partir daí, a nova operadora terá 20 dias para lhe dar uma resposta. Se ela não se pronunciar nesse período, é porque sua proposta foi aceita automaticamente. Após o aceite, o novo plano entrará em vigor em dez dias.

10 – Quais são os reajustes que a mensalidade do meu plano pode sofrer?
Atualmente, os novos planos individuais ou familiares podem sofrer dois tipos de reajustes: por mudança de faixa etária e por variação de custos. O primeiro reajuste depende da época da contratação do plano e ocorre quando você muda de faixa etária estabelecida no contrato.

Para os planos contratados entre 1^o de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, existem sete faixas etárias distintas, que variam de zero a 70 anos ou mais. Se você tem 60 anos ou mais e, no mínimo, dez anos de plano, não pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária. Para os planos contratados a partir de 1^o de janeiro de 2004, o reajuste por mudança de faixa etária pode ocorrer em dez faixas distintas, de 0 a 59 anos ou mais.

Fique atento: depois que completar 59 anos, você não pode sofrer mais nenhum reajuste por mudança de idade. O segundo reajuste na mensalidade diz respeito à variação de custo e é anual. Ele acontece em razão da alteração nos custos causada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias. A ANS é quem define previamente esse percentual. Contudo, os planos coletivos não precisam de prévia autorização da ANS para aplicar reajustes. Já os planos antigos terão reajustes por mudança de faixa etária aplicados conforme a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos em contrato ou em seus anexos. Já na variação de custo, os contratos antigos devem aplicar, no máximo, o índice definido pela ANS. Exceção feita às operadoras que firmarem acordo com o órgão regulador.

Nem tudo está coberto
A maioria das coberturas e exclusões são definidas por lei. Contudo, você deve ler com atenção o contrato do seu plano de saúde para ter certeza do que você não tem direito. Fique atento também aos anúncios da ANS sobre a inclusão de novos procedimentos obrigatórios.

Reembolso: integral ou parcial

O ressarcimento de despesas médicas deve ocorrer conforme está previsto no contrato. Isso significa que nem todo plano de saúde permite reembolso, salvo em casos exigidos por lei.

– Se o contrato do seu plano não prevê reembolso, a única situação em que você pode solicitar ressarcimento é em casos de urgência ou emergência em que não foi possível utilizar os serviços oferecidos pela operadora. Diante disso, o reembolso deve ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. E o valor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora pagaria para a rede credenciada.

– No caso dos planos que oferecem reembolso, você pode escolher por conta própria um médico fora da rede credenciada e enviar a nota fiscal do atendimento à operadora solicitando o ressarcimento. Ele pode ser parcial ou integral, tudo vai depender das condições e limitações de seu contrato.

Carências: prazos devem estar claros no contrato
Embora sejam desfavoráveis para o consumidor, a carência é permitida por lei. Contudo, existem prazos máximos definidos pela ANS. Confira:

Para reclamar denuncie à Proteste
Se você, beneficiário de plano de saúde, teve o seu direito desrespeitado pode denunciar à Proteste, ao Procon ou ao Disque ANS, pelo telefone 0800-7019656. Existe, ainda, a possibilidade de recorrer à Justiça.