Planos de saúde sem reembolso ganham espaço no mercado

Ainda sofrendo com a sinistralidade em patamares elevados, as operadoras de saúde estão atacando um dos custos que explodiram desde o início da pandemia: o reembolso. Grandes empresas como SulAmérica e Porto passaram a oferecer planos sem esse benefício ou com limite no que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada dos custos.

Executivos do setor dizem que o uso do reembolso, que historicamente era solicitado para gastos com consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares, passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte desta mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia, mas há também um aumento importante das fraudes. Por isso, as operadoras estão ampliando o combate ao uso indevido dos planos.

Dados da FenaSaúde, entidade que representa as operadoras de planos e seguros de saúde, mostram que os gastos com pedidos de reembolso cresceram quase 100% entre 2019 e 2022, de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões. Para se ter uma ideia, as despesas assistenciais totais de planos tiveram expansão de 18,5% no período, de R$ 171,8 bilhões para R$ 203,6 bilhões. A estimativa da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) é que o ressarcimento irregular tenha representado cerca de R$ 4 bilhões só no ano passado.

Raquel Reis, CEO da SulAmérica Saúde & Odonto, diz ao IM Business que antes da pandemia o reembolso representava entre 10% e 11% de todas as despesas de sinistro da empresa, mas no final de 2022 esse patamar subiu para 14%. “Se você olhar o que é a margem de uma seguradora hoje, a diferença entre 11% e 14% define se você vai ter lucro ou prejuízo. Pode ser a insolvência”.

A executiva afirmou que o uso do reembolso aumentou em todas as faixas de planos, mas o maior crescimento se deu nas categorias mais básicas, os chamados de “planos de entrada”. Nesses produtos, o custo com reembolso subiu de 0,5% para 7%. Entre as categorias mais caras, esse percentual chega a 40%. Os gastos com exames, por exemplo, dispararam. “Se temos tantos laboratórios na rede credenciada, qual é a justificativa?”.

A resposta da SulAmérica foi lançar planos com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não com consultas eletivas e terapias, por exemplo. Esse novo modelo praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo, e com isso o custo médio da SulAmérica caiu dos 14% no fim do ano para uma faixa entre 11% e 12% atualmente.  “O que a gente fez nesses produtos de reembolso modular foi reduzir ou zerar o que não faria sentido, como exames e terapias”, afirma a CEO.

A Porto Saúde, vertical de planos de saúde da Porto (antiga Porto Seguro) que tem 461 mil vidas, lançou em fevereiro a linha Pro, voltada a Pequenas e Médias Empresas (PMEs) e sem reembolso, que é de 20% a 30% mais barata para o consumidor.

A empresa não tem planos individuais nem coletivos por adesão, só empresariais — que representam mais de 70% do mercado. A atuação da Porto Saúde se restringe a São Paulo, Rio de Janeiro e, recentemente, ao Distrito Federal. Já a linha Pro está disponível na Grande SP e na Baixada Santista.

O CEO da Porto Saúde, Sami Foguel, diz que a linha sem reembolso busca oferecer “excelente medicina a um preço vantajoso”, em uma rede fechada e com parceiros de confiança da empresa, como a Oncoclínicas e os hospitais Oswaldo Cruz e Sírio Libanês. “É um produto menos suscetível a fraudes. Nós queremos que as pessoas usem [o plano]. É para isso que a gente existe. O que não queremos é abuso e fraude”.

Sinistralidade ainda alta

Mesmo com esses novos planos de saúde, os níveis de sinistralidade continuam elevados. No caso da SulAmérica, o indicador atingiu 87,2% no segundo trimestre, segundo balanço da Rede D’Or. Houve uma queda de 2,5 pontos percentuais, tanto na comparação trimestral (1T23) quanto anual (2T22), mas a taxa ainda está muito acima dos 79% de 2019. “Está muito melhor do que a média do mercado, mas ainda muito acima do razoável”, afirma CEO.

A sinistralidade é a relação entre as receitas das operadoras e os desembolsos com as despesas assistenciais, e os níveis elevados afetam todo o setor. Ela é uma fonte de pressão para as companhias, que enfrentam dificuldade em repassar esse aumento de custo para seus preços, sob risco de perder clientes. No caso da SulAmérica/Rede D’Or, o Credit Suisse vê como positivo o fato de a empresa ter conseguido elevar os tickets em 4% contra o primeiro trimestre deste ano e em 15% em relação a igual período de 2022, sem diminuir sua base de beneficiários.

Na Porto, a sinistralidade atingiu 84,2% no segundo trimestre, uma alta de 5,5 pontos percentuais em relação ao trimestre anterior — variação considerada “o principal ponto negativo” do resultado trimestral pelo Credit Suisse. Foguel diz que ajustou processos de precificação no terceiro e quarto trimestre, mas pondera que a sinistralidade da empresa é maior porque tem menos escala do que as concorrentes.